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martes, enero 04, 2011

PPR. DIAGNÓSTICO. BASES TEÓRICAS PARA LA VALORACIÓN DE LA CONDICIÓN INICIAL DEL PACIENTE EN LA HISTORIA CLÍNICA GENERAL




A. ENFERMEDADES SISTÉMICAS QUE AFECTAN DIRECTAMENTE EL TRATAMIENTO O SU PRONÓSTICO


1. Neuropsiquiátricas:

* Evento vascular cerebral, Epilepsia, Alzherimer, Parkinson: según el grado de limitación de movimientos, a la cooperación e intolerancia a estrés físico y emocional, que podría desastibilizar o exacerbar o empeorar estados preestablecidos hacen a un paciente candidato a atención multidisciplinaria y especializada en centros de atención médico-odontológica adecuados en accesos y moviliario así como personal capacitado.

* Parkinson: Debe tenerse en cuenta para la programación de la consulta dental el incremento del “temblor” ante el estrés físico y emocional, así como efectos secundarios de los medicamentos (hiposalivación y riesgo de hipotensión ortostática) e interacciones con anestésicos locales (xilocaína).

* Alzheimer: Debe tenerse en cuenta para la programación de la consulta que el manejo clínico está sujeto a la compañía de un familiar que se responsabilice para la valoración diagnóstica, explicación de planes de tratamiento dental, toma de decisiones.

* Epilepsias: abrasión dental marcada y fracturas coronales producto del apretamiento y traumatismo de las crisis convulsivas. Se proscriben aparatos removibles o fijos poco retentivos o frágiles por riesgo de laceración, broncoaspiración, o fractura del aparato durante una crisis convulsiva.

* Trastornos de la personalidad, neurosis, depresión, farmacodependencia: Es recomendable su atención en periodos “estables” de su padecimiento, es necesaria la presencia de familiares que sirvan de “testigo” y carta de consentimiento informado. En casos de farmacodependencia debe tomarse en cuenta (además de efectos secundarios orales del consumo de drogas, como xerostomía (cocaína, cannabis), pigmentaciones (heroína), etc.) en el pronóstico y plan de tratamiento la actitud, conducta errática, falta de compromiso y presupuesto que suelen presentar; además el riesgo agregado de enfermedades infectocontagiosas.


2. Alteraciones Digestivas:

* Gastritis y Úlceras pépticas (gástrica y duodenal): Se pueden ver afectados los mecanismos de reparación de tejidos debido a anemia por hemorragia GI oculta y crónica, posible estado anoréxico sostenido debido a la sintomatología, lo que puede provocar atrofia o ulceración de la mucosa oral, retraso reparativo, tendencia a infección de heridas, susceptibilidad de ulceración traumática por debilidad del epitelio.

3. Enfermedades Infecciosas:

* Hepatitis: Cautela debido al riesgo de infección, confirmar que no existe daño remanente en la capacidad coagulante o metabólica. (Absorción de vit. K. Daño hepático por penicilina, sulfonamidas, fenilbutazona y bezodiacepinas).

* Infección por VIH y SIDA: Cautela debido a riesgo de infección, no son buenos candidatos si presentan caries rampante, reducción del flujo salival, acidez oral por reflujo o vómito frecuente, ataques de úlceras o lesiones herpéticas recurrentes, así como pacientes ambulatorios y en etapa terminal. Se preferirán los aparatos removibles ligeros que faciliten la higiene por la susceptibilidad a infección por C. albicans e irritación superficial de la mucosa

4. Enfermedades Hematológicas:

* Anemia: Los diferentes tipos de anemia tienen numerosas manifestaciones orales, como cambios y lesiones en las mucosas, queilitis angular, glositis, glosospirosis, palidez de las mucosas, epitelio atrófico de la mucosa bucal.
En los pacientes con cualquier tipo de anemia en estado agudo o no diagnosticado, cualquier procedimiento dental debería postergarse y manejar al enfermo con tratamiento paliativo hasta controlar el padecimiento.

* Trastornos de la Hemostasia:
Hemofilia: Las actividades preventivas son la prioridad. Anestesia local, sondeo, raspado y alisado radicular, y tratamiento de conductos siempre bajo terapia de reemplazo, se recomienda uso de dique de goma sin empleo de grapas. Aunque puede diseñarse cualquier tipo de prótesis debido a que tolera bien lo aparatos removibles, es imperativo el control de la placa bacteriana para evitar áreas de posible hemorragia gingival. Terminaciones supragingivales en prótesis fija. Cubetas de impresión aliviadas con cera en la periferia para evitar lesiones. Extracciones y cirugías, en ambiente hospitalario previa terapia de reemplazo. Los implantes están proscritos.

5. Enfermedades inmunitarias:

* Enfermedades alérgicas (urticaria, edema angioneurótico, rinitis y conjuntivitis alérgica, asma bronquial, dermatitis por contacto): Respecto a los materiales dentales, la alergia al acrílico que se emplea en la fabricación de prótesis parciales, removibles y totales representan una restricción total en el plan de tratamiento dental, sin embargo, se puede emplear implantes y rehabilitaciones fijas en porcelanas. En caso de alergias a los metales, las opciones de tratamiento pueden incluir también el empleo de oro en la elaboración del esqueleto protésico.

* Artritis reumatoide: En caso de estar afectada la ATM puede representar un reto el manejo del dolor y funcional, así como una limitante en la apertura y manipulación durante la atención dental, endodóntica y periodontal. Posible limitación grave de locomoción y motora de manos, relación con S. de Sjögren. Terapia profiláctica antibiótica si ha recibido implantación protésica funcional (ortopedia).

* Síndrome de Sjögren: Destrucción de tejido glandular exocrino, en espacial lacrimal y salival. Resequedad bucal, hiposalivación, xerostomía, aumento de placa dentobacteriana, caries, periodontitis, estomatitis infecciosas, aumento parotídeo, disgeusia, disestesias. Por la dificultad en el manejo del amplio espectro de manifestaciones orales, insatisfaccón, frustración psicológica, neurosis y depresiones en el manejo dental.

* Enfermedades estomatológicas descamativas, vesiculosas y ulcerosas: Penfigoide benigno de la mucosa, pénfigo vulgar, liquen plano buloso y erosivo, eritema multiforme, estomatitis aftosa recurrente: Es conveniente que sean tratadas primero las lesiones y las causas que las originan y esperar a que sanen. Cuando se emplea terapia esteroidea es mejor esperar que se reestablezca la homeostasis orgánica antes de iniciar tratamiento dental completo, sobretodo si incluye intervenciones quirúrgicas o extracciones.

6. Alteraciones renales:
Insuficiencia Renal: Cautela por riesgo de enfermedades infecciosas en pacientes dialisados. Además presentarán anemia resistente (por interferencia en el ciclo de la eritropoyetina) que puede provocar atrofia anémica de la mucosa, aparición de úlceras y malestar irritativo por falta de densidad epitelial. También trombocitopenia y trombastenia que aumentan fragilidad capilar, eventos de extravasación (equimosis y hematomas) y sangrado.
Casi el 30% de los pacientes DR en tratamiento permanecen con olor urémico, estomatitis urémica y disgeusias.
Para fármacos usados en odontología en general se utiliza el 25% de la dosis normal en pacientes con ausencia total de función renal y no más de 50% en pacientes con insuficiencia parcial. Los AINES se deben evitar. Los anestésicos de base amida (lidocaína, mepivacaína, prilcaína) no necesitan cambios.

7. Alteraciones endocrinas:

* Hipotiroidismo: en el adulto puede presentarse macroglosia que induce a respiración bucal y ésta a resequedad de la boca con la consecuente propensión a caries y enfermedad periodontal.

* Diabetes: un diabético bajo control no impone restricción alguna en el plan de tratamiento mas se debe asegurar condiciones favorables contra estados infecciosos e inflamatorios y la valoración y cuidados periodontales deben ser exhaustivos.

8. Enfermedades respiratorias:
Sinusitis: Es frecuente el dolor referido a la percusión de molares y premolares superiores en piezas dentales sin evidencia clínica o radiográfica de afección pulpar o periodontal.

9. Cancer:
Los pacientes en etapa postradiactiva o postquimioterapia podrían presentar disgeusia, daño permanente de glándulas salivales con la consecuente hiposalivación, trismo por fibrosis muscular, daño óseo y osteorradionecrosis, mucositis, infecciones virales (VHS), candidiasis, tendencia a infecciones bacterianas de origen odontológico, ante lo cual deberán tomarse las medidas pertinentes

10. Estados fisiológicos especiales:

* En personas con anemia crónica o en el límite, pacientes embarazadas o enfermos renales que toleran bien niveles bajos de hemoglobina, medidas o procedimientos no invasivos de operatoria dental, en las encías, ortodoncia o prótesis, podrían ser ejecutadas, aunque siempre demostraría una mejor práctica, desde el punto de vista de la conveniencia y la ética, tener bajo control un padecimiento sistémico, antes de iniciar el tratamiento dental.

* Embarazo: Aunque la mayoría de los procedimientos dentales pueden llevarse a cabo con seguridad durante el embarazo, el diseño del plan de tratamiento debe contemplar los aspectos de seguridad para el feto y la madre, los cambios en la madre a nivel oral (hiperplasia gingival, seudobolsas, granulomas del embarazo, aumento de incidencia de caries), y consideraciones famacológicas durante el embarazo y la lactancia. Para procedimientos electivos la mejor época será el segundo trimestre del embarazo.

* Menopausia: En los casos de estados depresivos es preferible evitar planes de tratamiento complicados o muy largos, por riesgo de no lograr los objetivos deseados, falta de interés o cooperación. Puede optarse por la estrategia de cumplimiento del tratamiento por etapas. Habrá de tomarse en consideración la hiposalivación y síndrome de boca ardorosa, síntomas frecuentes de este estado, en la elaboración y terminación de los aparatos protésicos y restauraciones


B. MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN CONDICIONES SISTÉMICAS Y QUE PODRÍAN ALTERAR EL TRATAMIENTO O SU PRONÓSTICO

1. Cardiovasculares – Hipertensión:

* Inhibidores ECA (captopril), Diuréticos (furosemida), Agonistas ∞ centrales (metildopa), otros: Hiposalivación.

* Inhibidores ECA (captopril): úlceras aftosas; pénfigo buloso, penfigoide y reacciones similares; edema. angioneurótico, hipogeusia, disgeusia o cacogeusia, ageusia.

* Bloqueadores de canales de calcio (nifedipino): hiperplasia gingival, hipogeusia, disgeusia o cacogeusia.

* Agonistas ∞ centrales (metildopa): reacc. liquenoides, lengua negra, sialadenitis, parestesias, parálisis de Bell.

* Diuréticos (furosemida, clortalidona, espironolactona): eritema multiforme, urticaria, parestesia, ageusia.

* OTRAS REACCIONES: Hipotensión ortostática, Diátesis hemorrágica

2. Enfermedades respiratorias:

* Antihistamínicos: la hiposalivación causada por el uso de antihistamínicos es causa de resequedad oral y xerostomía. Los pacientes suelen quejarse también de disgeusia.

* Corticosteroides: Asma: Puede observarse sequedad de las mucosas por respiración oral, así como por el empleo de agonistas B adrenergicos. Los pacientes que utilizan corticosteroides por vía inhalatoria están en riesgo de desarrollar candidiasis por tanto debe recomendárseles enjuagarse la boca después de utilizar este tipo de medicamentos. El formotorel produce disgeusia.

3. Neuropsiquiátricas:

* Fenitoína: Epilepsias: hiperplasia gingival por fenitoína.

4. Alteraciones digestivas:

* Fármacos anticolinérgicos: Gastritis y úlceras pépticas: hiposalivación.

* Subsalicilato de bismuto: Gastritis y úlceras pépticas: alteraciones de la hemostasia.

5. Enfermedad Inmunitarias:

* AINES, fármacos inmunosupresores y citotóxicos: Artritis reumatoide: Diátesis hemorrágica.


C. HÁBITOS DEL PACIENTE QUE PODRÍAN ALTERAR EL TRATAMIENTO O SU PRONÓSTICO

1. Fuma y/o mastica tabaco:

El tabaquismo ocasiona disminución de la irrigación terminal a nivel de mucosa y hueso que debe considerarse durante el planeamiento rehabilitador, sobretodo en lo que concierne a cicatrización post-quirúgica de tejidos blandos y duros, y a salud periodontal de pilares protéticos tanto en prótesis fija como removible, a fin de que la intención terapéutica no exceda el propósito del paciente de dejar el tabaco.

2. Bruxismo:

Además del reto que representa rehabilitar a un paciente bruxópata, este puede estar sufriendo dolor, sensibilidad e incomodidad, también ansiedad y tensión. Estas condiciones deben ser tomadas en cuenta al momento de establecer el plan de tratamiento y el pronóstico del tratamiento realizado en el paciente.

3. Hábito protrusivo lingual:

El hábito protrusivo lingual compromete la estabilidad de la prótesis parcial removible pero además produce fuerzas horizontales que pueden aumentar la tensión en el hueso localizado subyacente a la mucosa de soporte de la base protésica, lo que puede comprometer, en un plazo mediano, la adaptación de la base protésica sobre la zona edéntula

4. Empuje parafuncional de la lengua:

El empuje parafuncional de la lengua, producido por el agrandamiento de la lengua debido a zonas edéntulas que no han recibido tratamiento protésico . La colocación de dientes artificiales en dichos pacientes da lugar a un aumento de las fuerzas laterales, que pueden ser continuas. Además, el paciente se queja de poco espacio para la lengua y de que puede morderse durante su función. Esta situación dura, habitualmente, poco tiempo, y poco a poco el paciente se va acomodando al nuevo estado intraoral.

El profesional restaurador debería identificar la posición de la lengua antes del tratamiento, e informar al paciente acerca de la curva inicial de aprendizaje de la lengua.

5. Mordedor de uñas y otros objetos:

Christensen en 1981 demostró experimentalmente que el hábito de masticar objetos con los dientes, induce a la fatiga de la musculatura, a la debilidad muscular y al dolor en áreas craneomandibulares pero que también puede llegar a las regiones de cuello espalda y hombros. Se habrá de tomar en cuenta estas condiciones, que afectarán el grado de dificultad en el tratamiento y el nivel de satisfacción del paciente.


D. TIPO PSICOLÓGICO DEL PACIENTE:
1. Paciente receptivo.
2. Paciente escéptico.
3. Paciente Histérico.
4. Paciente Pasivo.


CARLOS F. RUIZ LAOS

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